お名前 (必須)

フリガナ (必須)

生年月日 (必須) (例)1980年1月1日

性　別
女性男性その他

現居住国 (必須)

現住所 ｜都道府県 (必須)
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

現住所｜ 市町村・番地 (必須)

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電話番号 (必須)

希望プラン
—以下から選択してください—基本プラン（お掃除＋お線香）基本プラン年2回コース基本プラン年3回コース

オプショナル希望
—以下から選択してください—オンラインお墓参り（10分程度）献花特殊清掃（石材用中性洗剤）防汚加工（石材用浸透性吸水防止剤）１坪（3.3平米）追加墓石・墓誌・灯篭が各１基を超えるお墓

希望日時
1回目（例）2021年８月13日10時
２回目（例）2021年８月13日10時
３回目（例）2021年８月13日10時

寺院・霊園名

お墓の住所 (必須)

ご要望・その他

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